TRATTAMENTO COMPORTAMENTALE ED EDUCAZIONE NORMALE E FUNZIONAMENTO INTELLETTIVO IN BAMBINI AUTISTICI MOLTO PICCOLI

relazione a cura di Cenciarelli I., 2000

titolo originale: "Behavioural tratment and Normal Education and Intellectual Functioning in Young Autistic Children"
O. I. Lovaas 1987
Journal of Consulting and Clinical Psycology 55, 1 , 39
(l'aricolo originale si trova sul sito ct feat)

Abstract

L'autismo è un grave disturbo psicologico che ha inizio nella prima infanzia. I bambini autistici mostrano un attaccamento emotivo minimo, linguaggio assente o anormale, ritardo mentale, comportamenti ritualistici, etero ed auto aggressione. La prognosi è infausta e le terapie mediche non hanno una provata efficacia. L'articolo riporta i risultati del trattamento di modificazione del comportamento per due gruppi omogenei di bambini autistici. I dati sperimentali per il gruppo (n=19) con un trattamento sperimentale intensivo a lungo termine mostrarono che il 47% raggiungeva una normale funzionalità intellettiva ed educativa, con punteggi normali di QI e successo nel primo anno di scuole pubbliche. Un altro 40% presentava un ritardo mentale medio e fu assegnato  a classi speciali per i ritardi del linguaggio e solo il 10% presentava un ritardo mentale profondo e fu assegnato a classi per autistici/ritardati. Di contro, solo il 2% dei bambini del gruppo di controllo (n=40) raggiunse la normale funzionalità educativa e intellettuale; il 45% presentava un ritardo medio e fu assegnato a classi per i ritardi del linguaggio, e il 53% presentava un ritardo mentale grave e fu assegnato a classi per autistici/ritardati.

Relazione sull'articolo

L'articolo si apre con un excursus storico che mostra come dalle prime osservazioni di Kanner nel 1943 fino agli anni '70 le ricerche abbiano confermato la sostanziale non evoluzione delle tre aree problematiche di chi è affetto da autismo (comunicazione, socialità e repertorio di interessi). Secondo Rutter (1970) appena il 35% mostrava un adattamento sufficiente o buono, seppure spesso sotto una qualche forma di supervisione, mentre più del 60% mostrava handicap tanto gravi da richiedere l'istituzionalizzazione dei pazienti in strutture psichiatriche.

Considerando come le terapie ad orientamento psicodinamico non hanno provato che le cause del disturbo consistano in alterazioni del contesto familiare o dell'ambiente (DeMeyer, Hingtgen, Jackson, 1981; Lotter, 1967), Lovaas osserva come al momento attuale (1987) le tecniche basate sulla modificazione del comportamento siano le più promettenti per il trattamento dell'autismo, poiché sono in grado di modificare comportamenti problematici (etero ed auto aggressività, ritualismo, ecc.) e di stimolarne alcuni complessi, come il linguaggio. Il limite più grosso è costituito dal fatto che le nuove acquisizioni si perdono con la fine del trattamento e sono comunque circoscritte alla specifica situazione di apprendimento, senza generalizzazione ad altre (Lovaas, 1973).

Alla luce di ciò, Lovaas ha messo a punto un progetto terapeutico (iniziato nel 1970) che impegnasse per diversi anni i pazienti durante la maggior parte del giorno, coinvolgendo nel trattamento tutte le persone significative per il bambino, rappresentative di diversi contesti.

Il trattamento fu rivolto a bambini di età inferiore ai 4 anni, sia per ragioni pratiche, sia perché si assume che a quell'età la capacità di discriminare diversi contesti sia minore e, di conseguenza, più alta la tendenza alla generalizzazione. Lo studio del 1987 è riferito a questo progetto.

L'ipotesi centrale è che i bambini normali apprendano dai contesti quotidiani per la maggior parte della giornata, mentre chi è affetto da autismo non può. Per questo si è cercato di ricreare, attraverso un trattamento intensivo e personalizzato, un'opportunità di apprendimento anche per bambini con autismo.

Soggetti

I soggetti avevano tutti avuto una diagnosi di autismo indipendentemente da diversi professionisti; avevano un'età cronologica minore di 40 mesi ma un'età mentale di almeno 11 mesi ad un'età cronologica di 30 mesi.

Durante i 15 anni e oltre in cui è stato portato avanti il progetto, la diagnosi di autismo dei soggetti ha subito lievi cambiamenti a causa delle modifiche dei criteri diagnostici apportate al DSM III (1980).

divisione in gruppi

I soggetti furono divisi in 2 gruppi (gruppo sperimentale e gruppo di controllo 1) ciascuno di 19 soggetti, che differivano solo per il numero di ore dedicate al trattamento. Per ragioni etiche l'assegnazione dei soggetti non è potuta essere del puramente casuale. Come criterio si è scelto l'effettiva disponibilità di personale per il trattamento intensivo (4 volte superiore all'altro) del gruppo sperimentale. Successive misure hanno poi confermato che i 2 gruppi potevano considerarsi omogenei.

misure

Ad ogni soggetto furono somministrate diverse scale di intelligenza. Per l'osservazione comportamentale si impiegarono videoregistrazioni di gioco libero in base alle quali venivano conteggiati i comportamenti autostimolatori, i comportamenti di gioco appropriato, parole riconoscibili. Ulteriori informazioni, sia descrittive che diagnostiche, furono prese attraverso interviste di un'ora con i genitori.

Entrambi i gruppi risultarono così composti: 2 soggetto mostravano livelli intellettivi normali, 7 presentavano un ritardo mentale moderato e 10 un ritardo grave. La maggior parte dei soggetto non andava oltre giochi molto semplici; quasi tutti presentavano mutismo o ecolalia.

Per quanto riguarda le misure di post trattamento al termine delle scuole materne, tra i 6 e i 7 anni, in base ai QI rilevati, si è provveduto a somministrare scale cognitive adatte al livello a cui gli studenti mostravano di essere: scale verbali per chi non dimostrava ritardo mentale, scale non verbali per chi lo dimostrava.

In base a questi punteggi furono distinti tre sottogruppi: quelli funzionalmente normali (con punteggi normali alle scale WISCR o StanfordBinet), i quali passarono alle elementari regolari; quelli con problemi di linguaggio, che furono messi in classi speciali per piccole afasie; quelli che mostravano inalterata la diagnosi di autismo e che furono assegnati a classi per autistici/ritardati.

Procedura

I genitori, adeguatamente formati, si affiancarono attivamente agli operatori al trattamento dei propri figli (nel gruppo sperimentale) in modo da permetter una continuità che copriva tutto l'arco del giorno per circa 2 anni, senza interruzione.

I terapisti lavorarono con i bambini in rapporto di 1 a 1 in tutti i contesti della vita quotidiana (scuola, casa, territorio, ecc.) per 2 anni.

Furono individuati diversi comportamenti bersaglio sui quali si agì con varie tecniche di modificazione comportamentale (timeout, shaping, modeling, ecc. per una rassegna più particolareggiata vedere l'articolo interventi terapeutici modello comportamentale). Le tecniche "aversive" (che prevedevano cioè "punizioni") furono impiegate solo nel gruppo sperimentale in quanto nell'altro non c'erano abbastanza risorse per l'insegnamento di un comportamento alternativo socialmente accettabile.

Dopo l'iniziale trattamento dei comportamenti auto ed etero aggressivi, si passò, nell'arco di circa 3 anni, a lavorare su concetti sempre più complessi e astratti, fino all'espressione delle emozioni. Il trattamento continuava anche a scuola, ed ogni soggetto veniva iscritto solo a quelle (parificate o pubbliche) in cui l'insegnante era disposto a collaborare con il trattamento. Per i soggetti del gruppo sperimentale che raggiungevano una scolarità normale per la prima elementare, il trattamento veniva ridotto da 40 a 10 ore settimanali; per quelli che non raggiungevano la scolarità normale, esso continuava con la stessa intensità per altri 6 anni.

Risultati

Furono prese misure all'inizio del trattamento (pretest) e alla fine (posttest). Nelle misure di pretest, il gruppo sperimentale e il gruppo di controllo 1 non differivano significativamente in quanto a grado di sviluppo e di patologia dei soggetti. Per ulteriore verifica si confrontò con essi anche un gruppo di controllo 2 (soggetti studiati da Freeman et al., 1985) che avevano ricevuto la diagnosi di autismo dalle stesse strutture di quelli del gruppo di controllo 1 e del gruppo sperimentale.

Nelle misure di posttest invece il gruppo sperimentale risultava composto da 9 bambini (47%) che avevano raggiunto il primo anno di scuola elementare e avevano un QI pressoché nella media; 8 bambini (42%) che erano stati posti in classi per afasie leggere, con ritardo mentale medio; 2 bambini con ritardo mentale profondo assegnati a classi speciali per autistici/ritardati.

Discussione

E' difficile attribuire i risultati positivi ad un effetto placebo perché i gruppi di controllo 1 e 2 (e quest'ultimo non ha avuto contatti col progetto o col personale coinvolto) non presentavano tra loro differenze significative.

I soggetti erano inoltre realmente autistici, ciò sia in base all'elevato grado di accordo tra i professionisti che hanno fatto le diagnosi, sia in base alle descrizioni di altri ricercatori (Brown, 1969; DeMeyer et al. 1973; Eisemberg 1956; Freeman et al. 1985; Havelkova, 1968; Rutter, 1970).

Peraltro, come dimostrato dai gruppi di controllo 1 e 2, il recupero spontaneo nell'autismo è altamente improbabile. I dati di posttrattamento mostrano che gli effetti sono duraturi ed evidenti, che sono generalizzati a diversi ambiti, che riguardano aspetti significativi (QI e grado di scolarità) e sono inoltre coerenti con un consistente corpus di ricerche sulle teorie dell'apprendimento, impiegate con persone con disabilità mentali.

Tuttavia il termine normalità funzionale si riferisce al grado di scolarità raggiunto e al QI normale che, sebbene indice senz'altro di un progresso, non garantisce che l'autismo sia stato completamente debellato: esso potrebbe ancora esprimersi in altre forme non rilevate né dall'esperimento né dagli insegnanti ,i quelli dichiarano di non vedere differenze tra i loro allievi "autistici" e quelli "normali".

Lovaas raccomanda prudenza nel generalizzare i risultati ottenuti a bambini con autismo più grandi, poiché essi sarebbero comunque più difficili da trattare rispetto a quelli tra i 2 e i 4 anni.

Egli nota inoltre come i risultati dell'esperimento siano coerenti con alcune osservazioni di Kanner, il quale ipotizzò che i suoi pazienti possedessero un'intelligenza normale o superiore e che quindi avessero possibilità di recupero. Parallelamente vede come poco convincente, alla luce dei dati ottenuti, l'ipotesi di un danno neurale (Rutter, 1974) che implicherebbe, come si sostenne nel corso degli anni '60 e '70, scarse o nulle possibilità di recupero.

Fissa invece l'attenzione sul fatto che nell'esperimento si siano distinti due gruppi differenti che potrebbero riflettere due differenti eziologie dell'autismo; ipotesi, questa, di cui auspica una futura verifica.

Lovaas conclude l'articolo con l'osservazione che un insegnante specializzato che lavori con un bambino autistico per 2 anni alla media di 40 ore settimanali, costa circa 40.000 dollari rispetto ai circa 2 milioni che costerebbe istituzionalizzare il paziente per tutta la vita.

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